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Formulaire d'inscription à la liste d'attente

Inscription à la liste d'attente pour la clinique MD Signature

Hidden

Identification du patient

Information globale sur le patient pour procéder à son inscription à notre liste d'attente. Toutes les informations fournies via ce formulaire sont reçues et traitées de façon strictement confidentielles. Elles ne servent uniquement que pour l'usage de la Clinique MD Signature et ne sera jamais transmise à une tierce personne sans votre consentement préalable.
Consentement informations personnelles(Nécessaire)
En remplissant ce formulaire, vous consentez à fournir à la Clinique MD Signature des informations personnelles et confidentielles, pertinentes et nécessaires à votre inscription à celle-ci.
Consentement tarification(Nécessaire)
En remplissant ce formulaire, je comprends que les services dispensés à la clinique MD Signature ne sont pas couvert par la Régie d'assurance Maladie du Québec (RAMQ). Les frais déboursés ne pourront donc pas être réclamés à la RAMQ. Je comprends également que je devrai payer l'adhésion à la clinique annuellement afin de maintenir mon dossier actif et accèder aux services médicaux offerts à la Clinique MD Signature.
No apparaissant à votre carte d'assurance maladie.
(Année-mois)
Laissez nous savoir où vous voulez que vos prescriptions pharmaceutiques soient directement transmises. (Nom de la bannière, ville, rue)

Information sur votre santé

Un peu plus sur vous...
Prenez-vous des médicaments?(Nécessaire)
Si oui, énumérer svp au prochain champ
(Si aucun, inscrire "aucun")
Avez-vous des problèmes de santé confirmés par un médecin?(Nécessaire)
Si oui, veuillez cocher le ou les problème(s) de santé qui s'applique(nt) au prochain champs
Problématique(s) de santé confirmée(s) par un médecin)(Nécessaire)
Si vous avez une problématique de santé qui est non énuméré ci-dessus. Si aucun, inscrire "aucun"
Nommez la spécialité svp.
Est-ce que votre inscription vise à être suivi pour de la médecine familiale?(Nécessaire)
Un suivi par un médecin de famille signifie que c'est avec ce médecin que vous allez effectué vos examens médicaux annuels et le renouvellement de votre médication.
Est-ce que votre inscription vise à avoir un forfait familial ?(Nécessaire)
Si oui, merci de préciser au prochain champs les noms des autres membres de votre famille. Ils doivent compléter également individuellement un formulaire d'inscription.
Préciser ici les noms des autres membres de votre famille. Ils doivent compléter également individuellement un formulaire d'inscription. Cela nous permet de lier vos demandes. Exemple : Famille Dumais: Roger, Francine, Karine, Jonathan.
Est-ce que votre inscription concerne l'hormonothérapie?(Nécessaire)
Si oui précisez, si non inscrire non.

Terminé!

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de compléter ce formulaire d'inscription à notre liste d'attente. Nous allons traiter les informations reçues et nous vous contacterons lorsque nous serons en mesure de vous offrir un rendez-vous correspondant à vos besoins. Merci et au plaisir! (Maintenant, cliquez sur envoyer)